Entenda o TDAH nos critérios do DSM-V

O que mudou no diagnóstico do TDAH com a nova edição do DSM-V, o Manual de Estatística e Diagnóstico de Transtornos Mentais

Escrito pelo Prof. Dr. Paulo Mattos

Professor da Universidade Federal do Rio de Janeiro
Mestre e Doutor em Psiquiatria e Saúde Mental
Pós-doutor em Bioquímica
Presidente do Conselho Científico da ABDA

Professor da Universidade Federal do Rio de Janeiro
Mestre e Doutor em Psiquiatria e Saúde Mental
Pós-doutor em Bioquímica
Presidente do Conselho Científico da ABDA - See more at: http://www.tdah.org.br/br/textos/textos/item/331-o-mito-do-tdah-como-entender-o-que-voc%C3%AA-ouve-por-a%C3%AD.html#sthash.SUuMUkz0.dpuf

O chamado “DSM”, Manual de Estatística e Diagnóstico da Associação Americana de Psiquiatra, teve a sua quinta edição lançada no congresso de psiquiatria, ocorrido em São Francisco, em maio de 2013.

O seu planejamento começou muitos anos antes, em 1999, quando uma série de colaborações delineou as questões que precisavam ser mais bem esclarecidas na então vigente quarta edição, DSM-IV, sempre através de pesquisas científicas. Uma segunda fase, entre 2003 e 2008, compreendeu 13 conferências internacionais com os maiores especialistas de cada uma das diferentes áreas (transtornos infantis, transtornos de ansiedade, dependência de drogas, doenças degenerativas, etc.), incluindo o TDAH. A confecção do DSM-V envolveu os chamados Grupos de Trabalho, Grupos de Estudo e as chamadas Forças-Tarefa, a quem coube a maior parte da revisão dos critérios diagnósticos que constituem o manual. Parte do trabalho realizado por todos estes pesquisadores será utilizada na confecção da CID-11, a futura versão da Classificação Internacional de Doenças proposta pela Organização Mundial da Saúde (OMS), que é a referencia oficial para diagnósticos na maioria dos países do mundo, incluindo o Brasil. O Professor Luis Rohde, da Universidade Federal do Rio Grande do Sul, fez parte da equipe responsável pelo TDAH. Cerca de 300 consultores internacionais foram ouvidos, além de milhares de comentários postados no site por médicos especialistas e não especialistas, pacientes e familiares, além das associações de pacientes.

Alguns diagnósticos psiquiátricos pouco ou nada mudaram na quinta edição, outros se modificaram de modo significativo; alguns diagnósticos novos foram propostos e outros foram abandonados. No caso do TDAH, foram poucas as modificações.

A lista de 18 sintomas, sendo 9 de desatenção, 6 de hiperatividade e 3 de impulsividade (este dois últimos computados conjuntamente) permaneceu a mesma que na edição anterior. O ponto-de-corte para o diagnóstico, isto é, o número de sintomas acima do qual se faz o diagnóstico, também permaneceu o mesmo (6 sintomas de desatenção e/ou 6 sintomas de hiperatividade-impulsividade). No caso de adultos, este número passou para 5 sintomas, o que é um novo critério. A lista de sintomas de desatenção e hiperatividade-impulsividade compreende o critério A. Todos estes sintomas, para serem considerados clinicamente significativos, devem estar presentes pelo menos durante 6 meses e serem nitidamente inconsistentes com a idade do indivíduo (ou seja, ser muito mais desatento ou inquieto do que o esperado para uma determinada idade).

A necessidade de haver comprometimento em pelo menos duas áreas diferentes (casa e escola, por exemplo), critério C, permaneceu como antes. A necessidade de haver claro comprometimento na vida acadêmica, social, profissional, etc. (critério D), também permaneceu idêntica.

O critério E se modificou em relação à DSM-IV. Antes, não era possível fazer o diagnóstico de TDAH caso houvesse um quadro de Autismo, o que agora é possível. Entretanto, permanecem as exigências de os sintomas não ocorrerem exclusivamente durante outro quadro (esquizofrenia, por exemplo) e não serem mais bem explicados por outro transtorno (ansiedade e depressão, por exemplos).

O critério B, que determina a idade de início dos sintomas, também se modificou. Anteriormente, era necessário demonstrar que os sintomas estivessem presentes antes dos 7 anos de idade, o que era particularmente difícil no caso de adultos com TDAH que geralmente tem dificuldade para lembrar-se deste período e cujos pais já são mais velhos. O limite de idade foi modificado para 12 anos, algo que alguns grupos de pesquisa já vinham fazendo anteriormente.

Os “subtipos” foram retirados do manual; ao invés disso, optou-se pelo emprego do termo “apresentação”, denotando que o perfil de sintomas atuais pode se modificar com o tempo (o que é bastante comum). O termo “subtipo” favorecia uma interpretação errada que aquela era uma “subcategoria” estável, fixa, do TDAH. As apresentações mantem as mesmas “divisões” que os antigos subtipos: com predomínio de desatenção, com predomínio de hiperatividade-impulsividade e apresentação combinada.

O novo DSM-V traz a opção de TDAH com Remissão Parcial, que deve ser empregado naqueles casos onde houve diagnóstico pleno de TDAH anteriormente (isto é, de acordo com todos os critérios), porém com um menor numero de sintomas atuais.

Uma última novidade desta quinta edição é a possibilidade de se classificar o TDAH em Leve, Moderado e Grave, de acordo com o grau de comprometimento que os sintomas causam na vida do indivíduo.

A DSM-V recebeu algumas críticas por parte da imprensa e de alguns pesquisadores, porém nenhuma das críticas apresentadas com relação ao diagnóstico de TDAH foi fundamentada em resultado de pesquisa científica, mas sim em meras “opiniões pessoais”, algo que é obviamente inaceitável nos tempos modernos. Cabe ressaltar que o uso do DSM-V tem como maior benefício padronizar diagnósticos clínicos (mesmo que de modo imperfeito), diminuindo a variabilidade que ocorreria caso cada pesquisador tivesse sua “opinião pessoal” sobre o assunto. Não seria possível, por exemplo, comparar os resultados de um tratamento realizado por uma equipe X com aqueles realizados por outra equipe Y, se cada uma delas chamar de “TDAH” um quadro clínico muito diferente. Por fim, é importante dizer que os critérios do sistema DSM-V devem ser investigados por um profissional com experiência clínica. Por motivos óbvios, não é possível fazer um diagnóstico definitivo conhecendo apenas a lista de sintomas que caracteriza uma determinada doença.

- See more at: http://www.tdah.org.br/br/textos/textos/item/964-entenda-o-tdah-nos-crit%C3%A9rios-do-dsm-v.html#sthash.5foUGaNj.dpuf

Algumas Estratégias Pedagógicas para Alunos com TDAH:

Algumas Estratégias Pedagógicas para Alunos com TDAH:

Atenção, memória sustentada:

Algumas técnicas para melhorar a atenção e memória sustentadas

1 – Quando o professor der alguma instrução, pedir ao aluno para repetir as instruções ou compartilhar com um amigo antes de começar as tarefas.

2 – Quando o aluno desempenhar a tarefa solicitada ofereça sempre um feedback positivo (reforço) através de pequenos elogios e prêmios que podem ser: estrelinhas no caderno, palavras de apoio, um aceno de mão... Os feedbacks e elogios devem acontecer SEMPRE E IMEDIATAMENTE após o aluno conseguir um bom desempenho compatível com o seu tempo e processo de aprendizagem.

3 – NÃO criticar e apontar em hipótese alguma os erros cometidos como falha no desempenho. Alunos com TDAH precisam de suporte, encorajamento, parceria e adaptações. Esses alunos DEVEM ser respeitados. Isto é um direito! A atitude positiva do professor é fator DECISIVO para a melhora do aprendizado.

4 – Na medida do possível, oferecer para o aluno e toda a turma tarefas diferenciadas. Os trabalhos em grupo e a possibilidade do aluno escolher as atividades nas quais quer participar são elementos que despertam o interesse e a motivação. É preciso ter em vista que cada aluno aprende no seu tempo e que as estratégias deverão respeitar a individualidade e especificidade de cada um.

4 – Optar por, sempre que possível, dar aulas com materiais audiovisuais, computadores, vídeos, DVD, e outros materiais diferenciados como revistas, jornais, livros, etc. A diversidade de materiais pedagógicos aumenta consideravelmente o interesse do aluno nas aulas e, portanto, melhora a atenção sustentada.

5 – Utilizar a técnica de “aprendizagem ativa” (high response strategies): trabalhos em duplas, respostas orais, possibilidade do aluno gravar as aulas e/ou trazer seus trabalhos gravados em CD ou computador para a escola.

6 – Adaptações ambientais na sala de aula: mudar as mesas e/ou cadeiras para evitar distrações. Não é indicado que alunos com TDAH sentem junto a portas, janelas e nas últimas fileiras da sala de aula. É indicado que esses alunos sentem nas primeiras fileiras, de preferência ao lado do professor para que os elementos distratores do ambiente não prejudiquem a atenção sustentada.

7 – Usar sinais visuais e orais: o professor pode combinar previamente com o aluno pequenos sinais cujo significado só o aluno e o professor compreendem. Exemplo: o professor combina com o aluno que todas as vezes que percebê-lo desatento durante as atividades, colocará levemente a mão sobre seu ombro para que ele possa retomar o foco das atividades.

8 – Usar mecanismos e/ou ferramentas para compensar as dificuldades memoriais: tabelas com datas sobre prazo de entrega dos trabalhos solicitados, usar post-it para fazer lembretes e anotações para que o aluno não esqueça o conteúdo.

9 – Etiquetar, iluminar, sublinhar e colorir as partes mais importantes de uma tarefa, texto ou prova.

Tempo e processamento das informações

1 – Usar organizadores gráficos para planejar e estruturar o trabalho escrito e facilitar a compreensão da tarefa. Clique aqui para ver um exemplo.

2 – Permitir como respostas de aprendizado apresentações orais, trabalhos manuais e outras tarefas que desenvolvam a criatividade do aluno.

3 – Encorajar o uso de computadores, gravadores, vídeos, assim como outras tecnologias que possam ajudar no aprendizado, no foco e motivação.

4 – Reduzir ao máximo o número de cópias escritas de textos. Permitir a digitação e impressão, caso seja mais produtivo para ao aluno.

5 – Respeitar um tempo mínimo de intervalo entre as tarefas. Exemplo: propor um trabalho em dupla antes de uma discussão sobre o tema com a turma inteira.

6 – Permitir ao aluno dar uma resposta oral ou gravar, caso ele tenha alguma dificuldade para escrever.

7 – Respeitar o tempo que cada aluno precisa para concluir uma atividade. Dar tempo extra nas tarefas e nas provas para que ele possa terminar no seu próprio tempo.

Organização e técnicas de estudo

1 – Dar as instruções de maneira clara e oferecer ferramentas para organização do aluno desenvolver hábitos de estudo. Incentivar o uso de agendas, calendários, post-it, blocos de anotações, lembretes sonoros do celular e uso de outras ferramentas tecnológicas que o aluno considere adequado para a sua organização.

2 – Na medida do possível, supervisionar e ajudar o aluno a organizar os seus cadernos, mesa, armário ou arquivar papéis importantes.

3 – Orientar os pais e/ou o aluno para que os cadernos e os livros sejam “encapados” com papéis de cores diferentes. Exemplo: material de matemática – vermelho, material de português – azul, e assim sucessivamente. Este procedimento ajuda na organização e memorização dos materiais.

4 – Incentivar o uso de pastas plásticas para envio de papéis e apostilas para casa e retorno para a escola. Desta forma, todo o material impresso fica condensado no mesmo lugar minimizando a eventual perda do material.

5 – Utilizar diariamente a agenda como canal de comunicação entre o professor e os pais. É extremamente importante que os pais façam observações diárias sobre o que observam no comportamento e no desempenho do filho em casa, assim como o professor poderá fazer o mesmo em relação às questões relacionadas à escola.

6 – Estruturar e apoiar a gestão do tempo nas tarefas que exigem desempenho em longo prazo. Exemplo: ao propor a realização de um trabalho de pesquisa que deverá ser entregue no prazo de 30 dias, dividir o trabalho em partes, estabelecer quais serão as etapas e monitorar se cada uma delas está sendo cumprida. Alunos com TDAH apresentam dificuldades em desempenhar tarefas em longo prazo.

7 – Ensine e dê exemplos frequentemente. Use folhas para tarefas diárias ou agendas. Ajude os pais, oriente-os como proceder e facilitar os problemas com deveres de casa. Alunos com TDAH não podem levar “toneladas” de trabalhos para fazer em casa num prazo de 24 horas.

Técnicas de aprendizado e habilidades metacognitivas

1 – Explicar de maneira clara e devagar quais são as técnicas de aprendizado que estão sendo utilizadas. Exemplo: explicar e demonstrar na prática como usar as fontes, materiais de referência, anotações, notícias de jornal, trechos de livro, etc.

2 – Definir metas claras e possíveis para que o aluno faça sua autoavaliação nas tarefas e nos projetos. Este procedimento permite que o aluno faça uma reflexão sobre o seu aprendizado e desenvolva estratégias para lidar com o seu próprio modo de aprender.

3 – Usar organizador gráfico (clique aqui para ver) para ajudar no planejamento, organização e compreensão da leitura ou escrita.

Inibição e autocontrole

1 – Buscar sempre ter uma postura pró-ativa. Antecipar as possíveis dificuldades de aprendizado que possam surgir e estruturar as soluções. Identificar no ambiente de sala de aula quais são os piores elementos distratores (situações que provocam maior desatenção) na tentativa de manter o aluno o mais distante possível deles e, consequentemente, focado o maior tempo possível na tarefa em sala de aula.

2 – Utilizar técnicas auditivas e visuais para sinalizar transições ou mudanças de atividades. Exemplo: falar em voz alta e fazer sinais com as mãos para lembrar a mudança de uma atividade para outra, ou do término da mesma.

3 – Dar frequentemente feedback (reforço) positivo. Assinale os pontos positivos e negativos de forma clara, construtiva, respeitosa. Este monitoramento é importante para o aluno com TDAH, pois permite que ele desenvolva uma percepção do seu próprio desempenho, potencial e capacidade e possa avançar motivado em busca da sua própria superação.

4 – Permitir que o aluno se levante em alguns momentos, previamente combinados entre ele e o professor. Alunos com hiperatividade necessitam de alguma atividade motora em determinados intervalos de tempo. Exemplo: pedir que vá ao quadro (lousa) apagar o que está escrito, solicitar que vá até a coordenação buscar algum material, etc., ou mesmo permitir que vá rapidamente ao banheiro ou ao corredor beber água. Este procedimento é extremamente útil para diminuir a atividade motora e, muitas vezes, é ABSOLUTAMENTE NECESSÁRIO para crianças muito agitadas.

Entrevista sobre TDAH para TVMAIS

Olá pessoal,

Esta semana dei uma entrevista junto com minha família para um programa de saúde que passa na TV MAIS .
Em breve darei maiores informações .
Aguardem

Políticas públicas ignoram crianças com TDAH

POLÍTICAS PÚBLICAS NO BRASIL IGNORAM CRIANÇAS COM TDAH E COM TRANSTORNOS DE APRENDIZAGEM

Escrito por  ABDA

Políticas públicas educacionais no Brasil ignoram crianças com transtornos do déficit de atenção e com transtornos de aprendizagem

Profa. Dra. Ana Luiza Navas

Professora Adjunta, Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de SP 

Membro Conselho Científico da Associação Brasileira do Déficit de Atenção

Os recentes resultados de estudantes do Brasil nas avaliações do desempenho em Português e Matemática causam sérias preocupações de especialistas de diversas áreas. Essa defasagem entre o desempenho esperado para a idade e escolaridade, e o desempenho observado tem origem em questões pedagógicas, socioculturais, ambientais entre outras. Considerar todos estes fatores, é sem dúvida, necessário para que ocorra uma mudança significativa neste quadro da Educação brasileira. Investir na formação de professores, melhorar as condições de trabalho e de remuneração dos educadores, bem como adotar práticas educacionais baseadas em evidências científicas são algumas das prioridades. 

No entanto, ainda há um contingente de crianças e jovens que mesmo se estas condições educacionais fossem ideais, ainda assim, teriam dificuldades para acompanhar o processo de aprendizagem. Esse grupo de crianças corresponde de 4 a 6% da população escolar, meninos e meninas que têm Transtornos do Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH) e/ou Transtornos Específicos de Aprendizagem (TEA). Os sinais destes transtornos são identificados na escola, mas não são restritos ao ambiente escolar. Essas crianças têm dificuldades nas funções cognitivas de atenção e memória, em alguns aspectos do desenvolvimento da linguagem, social e até emocional, e é na escola que estas dificuldades se tornam um problema maior.

A pesquisa científica no mundo inteiro, inclusive no Brasil demonstra sem ambiguidades que quanto mais cedo estes transtornos forem identificados por profissionais da saúde, melhor será o processo educacional, já que o professor que reconhece esta criança poderá usar recursos pedagógicos adequados para garantir o acesso às informações e conteúdo escolar (Elliot et al. 2007).

Desde a Declaração de Salamanca, em 1994, o Brasil tem avançado muito em suas Políticas de Educacionais na perspectiva da educação inclusiva, estabelecendo diretrizes e critérios para o acompanhamento de crianças com necessidades especiais, no ensino regular e complementação no Atendimento Educacional Especializado (Brasil, MEC, Política Nacional de Educação Especial na Perspectiva da Educação Inclusiva, 2007). A política atual destaca o apoio aos escolares com deficiências física, auditiva, visual, intelectual, transtorno global do desenvolvimento (distúrbio do espectro do autismo) e altas habilidades/superdotação (Brasil, MEC, CNE, Resolução CNE/CEB 4/2009). No entanto, o grupo de crianças com TDAH e/ou TEA não está contemplado nesta resolução que especifica o público alvo do Atendimento Educacional Especializado. 

No mundo, há legislação específica para apoio educacional e garantia de diagnóstico por equipes multidisciplinares em mais de 150 países. Como exemplo, destaco as legislações no Reino Unido e Estados Unidos da America que enfatizam a importância da identificação precoce destes casos para intervir o mais rapidamente possível (Reino Unido, Special Educational Needs Code of Practice. 2001; Estados Unidos da America, The Individuals with Disabilities Education Act, IDEA, 2004). 

Em 2010, o então Senador Gerson Camata apresentou um projeto de lei que dispõe sobre a necessidade do poder público garantir o diagnóstico e o apoio educacional das crianças e jovens com o Transtorno do Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH) e Dislexia, um dos Transtornos Específicos de Aprendizagem. O projeto visa corrigir esta lacuna no Brasil, já que a ausência de reconhecimento da dislexia e do TDAH nas políticas educacionais, dificulta que uma família consiga apoio na escola, e que tenha acesso aos recursos didáticos adequados para melhorar a vida escolar de seu filho. A falta de diretrizes explícitas também faz com que muitos professores rotulem crianças sem o devido encaminhamento aos profissionais de saúde que devem fazer o diagnóstico correto. Há ainda aqueles professores que encaminham estas crianças para as salas do AEE, o que não está previsto pela resolução do Conselho Nacional de Educação. 

Essas são as razões para que parte essencial deste projeto em relação à Educação seja a proposta de que os sistemas de ensino devem garantir a formação aos educadores. Professores da educação básica deverão ter amplo acesso à informação, tanto para que possam identificar precocemente os sinais indicativos da presença de transtornos de aprendizagem ou do TDAH, bem como para que possam desenvolver estratégias para o apoio educacional escolar desses educandos. Vale ressaltar que alguns profissionais devem auxiliar os professores no estabelecimento de projetos para o acompanhamento para estas crianças, como o psicólogo e/ou o fonoaudiólogo educacional.

Já em relação á área da Saúde, o projeto de lei recomenda um programa de formação continuada para melhorar a qualidade de precisão dos diagnósticos realizados nos equipamentos de saúde e garantir o acesso ao atendimento especializado por equipe multidisciplinar. Destacam-se nesta equipe os neuropsicólogos e fonoaudiólogos clínicos.

O projeto já tramitou no Senado e foi aprovado em todas as comissões em que passou (Seguridade Social e Família; Educação e Cultura; Finanças e Tributação; e Constituição, Justiça e Cidadania). No momento (dezembro 2012), o PL encontra-se na Câmara dos Deputados e já foi aprovado na  Comissão de Seguridade Social e Família. Na Comissão de Educação, o projeto de Lei 7081/2010, teve como relatora a Dep. Mara Gabrilli, e recebeu voto favorável, com apresentação de um novo substitutivo que especifica melhor as atribuições de cada setor, Educação e Saúde, para lograr o acompanhamento integral destas crianças e jovens. Ainda faltam duas comissões para a aprovação final, a Comissão de Finanças e Tributação e Comissão de Constituição e Justiça e de Cidadania.

O Projeto de Lei 7081/2010 clama pelo estabelecimento de políticas públicas que reconheçam as crianças com TDAH e transtornos de aprendizagem como população que precisa de apoio pedagógico em sala de aula. Caso seja aprovado caberá ao Poder executivo regulamentar esta lei, estabelecendo as suas diretrizes e inserindo estas ações em programas intersetoriais de Saúde e Educação. 

Com esta aprovação, o Brasil estaria corrigindo um equívoco e com isso melhorando as condições de sucesso de aprendizagem para este grupo de crianças que estão à margem deste processo. Infelizmente, ainda não é o bastante para sanar todas as dificuldades que o sistema educacional enfrenta, mas sem dúvida já representará um grande avanço e pelo menos esta parcela da população escolar terá condições mais justas de conseguir o sucesso no processo de aprendizagem. 

Bibliografia

• Brasil. Ministério da Educação. Parecer CNE/CEB nº 13/2009, aprovado em 3 de junho de 2009 - Diretrizes Operacionais para o atendimento educacional especializado na  Educação Básica, modalidade Educação Especial. Disponível aqui.
  
• Brasil. Ministério da Educação. Secretaria de Educação Especial. Política Nacional de Educação Especial na Perspectiva da Educação Inclusiva. Documento elaborado pelo Grupo de Trabalho nomeado pela Portaria Ministerial nº 555, de 5 de junho de 2007, prorrogada pela Portaria nº 948, de 09 de outubro de 2007.
  
• Elliott, S., Nan, H., Andrew, T.R. Universal and early screening for educational difficulties: Current and future approaches. Journal of School Psychology, v.45, n.2, p.137-161, 2007.
  
• United Kingdom, Department of Education and Skills. Special Educational Needs Code of Practice. 2001. Disponível aqui
  
• United States of America, Education Department. The Individuals with Disabilities Education Act (IDEA). 2004. Disponível aqui